Глиомы (разновидность нейроэпителиальных опухолей) – опухоли ЦНС, происходящие из клеток глиального ростка.

Различают следующие виды нейроэпителиальных опухолей:

1.1. Астроцитарные опухоли

1.1.1. Астроцитома. Варианты: фибриллярная; протоплазматическая; гемистоцитарная

1.1.2. Анапластическая (злокачественная астроцитома)

1.1.3. Глиобластома. Варианты: мультиформная глиобластома; глиосаркома

1.1.4. Пилоцитарная астроцитома

1.1.5. Плеоморфная ксантоастроцитома

1.1.6. Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома

1.2. Олигодендроглиальные опухоли

1.2.1. Олигодендроглиома

1.2.2. Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома

1.3. Эпендимомы

1.4. Смешанные опухоли

1.4.1. Олигоастроцитома

1.4.2. Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома

 

Астроцитомы

Астроцитомы это опухоли ЦНС, которые главным образом состоят из астроцитов. Различают два основных типа астроцитом – с ограниченной зоной инфильтрации (например, пилоцитарная астроцитома, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома) и астроцитомы с диффузной зоной инфильтрации (низкодифференцированные астроцитомы, анапластические астроцитомы, глиобластома). Представители последней группы характеризуются различными признаками, включая способность расти в любой части ЦНС, предпочтительно в полушариях большого мозга, клиническое проявление у взрослых, гетерогенные гистопатологические признаки и биологический характер роста, диффузную инфильтрацию близлежащих и отдаленных участков мозга, безотносительно гистологической стадии, и неуклонное прогрессирование  в более злокачественные формы.

МРТ пациента с астроцитомой, опухоль показана стрелкой.

Течение болезни  и летальность

Течение болезни и летальность, определяющиеся сроком жизни пациента и выживаемостью без рецидивов, коррелируют с гистологической структурой опухоли. Типичные сроки жизни составляют примерно 10 лет для пилоцитарной астроцитомы (ВОЗ, I степень злокачественности), более 5 лет для пациентов с высоко-дифференцированными диффузными астроцитомами (ВОЗ, II степень злокачественности), 2-5 лет для анапластической астроцитомы (ВОЗ, III степень злокачественности), и менее 1 года для пациентов с глиобластомой (IV степень злокачественности по классификации ВОЗ).

Астроцитома опухоль

Макропрепарат головного мозга с астроцитомой

Возраст

Большинство случаев пилоцитарных астроцитом выявляются на первом двадцатилетии жизни. Для контраста, пик заболеваемости высоко-дифференцированными астроцитомами, составляющими 25% всех случаев у взрослых, выявляются в возрасте 30-40 лет. 10% высоко-дифференцированных астроцитом обнаруживаются у пациентов моложе 20 лет; 60% у пациентов 20-45 лет; and 30% - старше 45 лет. Средний возраст выявления анапластических астроцитом - 41 год.

Хирургическое лечение

Задачами хирургического лечения являются удаление опухоли и получение материала для гистологического исследования, позволяющего определить прогноз и назначить последующую адъювантную терапию (как правило – лучевая терапия). Стереотаксическая биопсия также является простым и безопасным методом для получения ткани опухоли для ее последующего гистологического исследования.

Использование стереотаксической биопсии лимитировано из-за риска внутричерепного кровоизлияния и иногда невозможности получить достоверный биоптат. Иногда в предоперационном периоде возникает необходимость применения наружного вентрикулярного дренажа или вентрикуло-перитонеального шунта для снижения внутричерепного давления и подготовки пациента к операции.

Тотальное удаление астроцитомы чаще всего невозможно, так как опухоль прорастает функционально значимые зоны мозга, и выявить опухолевые клетки можно только под микроскопом. Таким образом, хирургическое удаление опухоли позволяет только продлить жизнь пациента и получить материал для гистологического исследования, но не позволяет полностью излечить опухоль.

Прогноз

Прогноз для жизни после хирургического вмешательства и радиотерапии может быть относительно благоприятным для пациентов с высоко-дифференцированными астроцитомами.

Для пациентов, прошедших хирургическое лечение, прогноз зависит от дальнейшей прогрессии опухоли. Для высоко-дифференцированных поражений средний прогноз выживаемости составляет 6-8 лет после операции.

В случае анапластической астроцитомы, после хирургического лечения и радиотерапии,  как правило, наступает значительное улучшение симптомов и стабилизация состояния пациента. Повышение уровня жизни отмечается у 60-80% таких пациентов. Такие факторы, как молодой возраст, функциональный статус, адекватность радиотерапии, размер резекции определяют продолжительность жизни. Проведенные исследования показали, что радиотерапия после нерадикального удаления опухоли повышает показатель пятилетней выживаемости на 25% для высоко-дифференцированных астроцитом и на 2-16% для анаплатических астроцитом. В дальнейших исследованиях было продемонстрировано, что продолжительность жизни у пациентов, прошедших курс радиотерапии в два раза выше, чем у пациентов, которым было проведено только хирургическое вмешательство (5 и 2.2 года соответственно).

 

Мультиформная глиобластома

Мультиформная глиобластома (МФГ) – это наиболее часто встречающаяся и наиболее агрессивная опухоль среди первичных опухолей мозга. По существующей классификации ВОЗ, мультиформная глиобластома относится к астроцитомам IV степени злокачественности. Это высоко-злокачественная, агрессивно инфильтрирующая мозг опухоль, которая достигает гигантских размеров, прежде чем проявляется симптомами.

МФГ это анапластическая, содержащая большое количество плохо дифференцированных округлых или полиморфных клеток опухоль, с выраженной ядерной атипией и анаплазией. В модифицированной классификации ВОЗ МФГ относят к анапластическим астроцитомам, благодаря наличию микроскопических некрозов. Вариантами опухоли являются глиосаркома, мультифокальная МФГ и глиоматоз мозга (при котором большая часть мозга может быть поражена опухолью). Часто МФГ метастазируют в спинной мозг или за пределы ЦНС.

МФГ наиболее часто встречающаяся первичная опухоль мозга, составляющая 12-15% всех опухолей мозга и 50-60% от первичных опухолей мозга.  

Заболеваемость и смертность

Симптомы заболевания определяются локализацией опухоли, ее прогрессией и эффектом сдавления окружающих тканей. Прогноз заболевания незначительно изменился за последние два десятилетия, несмотря на все успехи нейровизуализации, нейрохирургии, радиохирургии и поддерживающей терапии. Небольшое количество пациентов проживают более 3 лет и только минимальное количество – более 5 лет. Прежние сообщения о пациентах, длительно живущих после удаления МФГ, скорее всего относятся к пациентам с другими опухолями (высоко-дифференцированные глиомы, плеоморфные ксантоастроцитомы, ганглиоглиомы или другие опухоли), которые ошибочно были диагностированы, как МФГ.

Возраст

Несмотря на то, что МФГ диагностируется у пациентов всех возрастных групп, частота встречаемости повышается с возрастом. Существует истинное повышение частоты встречаемости первичных опухолей мозга с возрастом, которое не может быть объяснено с помощью улучшения диагностических техник, или ранним обращением к нейрохирургу.

Хирургическое лечение

При МФГ хирургия никогда не позволяет полностью удалить опухоль ввиду инфильтрации тканей мозга за пределами видимой границы образования. Размеры резекции зависят от локализации и функциональной значимости зон мозга, пораженных новообразованием. Применение хирургического лечения для удлинения срока жизни пациентов дискутабельно, однако, есть сообщения, что продолжительность жизни коррелирует с размером остаточной опухоли, видимой на послеоперационных МРТ.

После хирургического удаления опухоли радиотерапия остается наиболее эффективным методом адъювантной терапии. Радиотерапия продлевает жизнь пациентов на 14-36 недель. Доступны различные методики применения радиотерапии.

Олигодендроглиомы

Олигодендроглиомы – это первичные глиальные опухоли мозга, которые подразделяются на II и III степень злокачественности по классификации ВОЗ. Обычно, они отличаются медленно-прогрессирующим течением и пациенты живут в течение нескольких лет после появления первых симптомов. Такой более благоприятный прогноз по сравнению с другими опухолями паренхимы мозга объясняется их менее агрессивным биологическим поведением и хорошим ответом на химиотерапию, которая была недавно разработана на основе изучения генетики этих опухолей.
Эти опухоли встречаются преимущественно у взрослых, составляя примерно 9.4% от всех опухолей ЦНС, и очень редко обнаруживаются у детей (4% от всех первичных опухолей). Средний возраст, в котором выявляются олигодендроглиомы - 41 год. Опухоли встречаются у обоих полов, с незначительным преобладанием у мужчин (м : ж = 2:1).

Смертность и заболеваемость

Показатели летальности и заболеваемости при олигодендроглиомах значительно лучше, чем при астроцитарных опухолях. Тем не менее, прогноз также зависит от локализации опухоли и оказываемого ей давления на окружающие структуры мозга. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 4-10 лет для высоко-дифференцированных олигодендроглиом, и только 3-4 года для анапластических вариантов.

Клинические признаки

Олигодендроглиомы проявляются судорогами в 70–90% случаев. Судороги являются неспецифическим симптомом: у одной трети пациентов развиваются генерализованные припадки, у трети – парциальные судороги, и у трети – смешанные. Более молодые пациенты часто обращаются с судорогами, и диагноз выставляется раньше, чем у более пожилых, которые обращаются с другими неврологическими симптомами.

Хирургическое лечение

Исторически хирургическое удаление опухоли является лучшим методом ее лечения. Размеры резекции зависят от локализации опухоли и ее близости к функционально значимым областям мозга. По возможности, основной задачей является тотальная резекция опухоли. Для пациентов, у которых опухоль удалена тотально, дальнейшее лечение не требуется, однако пациенты должны систематически контролироваться (клинически и радиологически) на предмет рецидива.
Оптимальность использования радиотерапии для лечения олигодендроглиом не ясна до сих пор. Несмотря на различные мнения по поводу эффективности радиотерапии для олигодендроглиом, облучение рекомендовано всем пациентам с анапластическими опухолями, вне зависимости от тотальности удаления опухоли. Радиотерапия также используется для лечения рецидивов.
Стандартная химиотерапия для пациентов с олигодендроглиомами это комбинация PCV (Прокарбазин, Ломустин (CCNU), Винкристин). Доктор, проводящий курс химиотерапии, должен быть четко уверен в выборе режима лечения и соблюдать предписанные меры мониторинга состояния пациента. PCV терапия проводится каждые 6 – 8 недель общим числом в 6 циклов. Если терапия не приносит результатов, может быть использована радиотерапия или смена препаратов.

Эпендимома

Эпендимомы – это новообразования из эпендимальных клеток, выявляемые по ходу нейрональной оси мозга и ассоциированных с линией желудочков мозга, центральным каналом и каналом спинного мозга.
Эпендимомы обнаруживаются чаще всего в интракраниальной и интраспинальной областях, и очень редко – в крестцовом отделе позвоночника. Другими очень редкими локализациями этих опухолей являются средостение, яичники и широкая связка.

Анатомическая локализация опухоли определяет ее клиническое течение.
Супратенториальные опухоли проявляются признаками наличия масс–эффекта, локальными неврологическими симптомами, и реже – признаками обструкции ликворотока в желудочковой системе. Взаимоотношения с желудочковой системой более важны для опухолей задней черепной ямки (чаще – четвертого желудочка). Эти опухоли чаще проявляются обструктивной гидроцефалией с признаками компрессии ствола мозга или без них.

Эпендимомы – не частые опухоли, составляющие примерно от 2 до 8% всех опухолей ЦНС. Тем не менее, эпендимомы – это третья по распространенности опухоль у детей (8-12%), с частотой, достигающей 30% у детей младше 3 лет. Половина всех эпендимом выявляется в первые 20 лет жизни, 2/3 из них локализуются в задней черепной ямке, из которых 90% - в полости IV желудочка.

Клинические признаки опухоли угрожающе прогрессируют.
Тошнота и рвота наиболее часто обнаруживаемый симптом (80%), развивающийся из-за повышения внутричерепного давления.  Головная боль (50%), которая возникает из-за локального воздействия опухоли или из-за внутричерепной гипертензии, как правило, усиливается по утрам. Изменения поведения  (50%) включают в себя сонливость, раздражительность, снижение социальной активности и снижение аппетита (в основном, у маленьких детей). Присоединение нарушений координации и баланса отражают вовлечение в процесс мозжечка (30%).

Хирургическое лечение

Хирургия остается и по сей день наиболее эффективным методом лечения этих опухолей. Оперативное вмешательство позволяет получить материал для гистологического исследования, восстанавливает нормальный ток церебро-спинальной жидкости и позволяет тотально удалить опухоль.
Постоянная установка вентрикуло-перитонеального шунта чаще всего не требуется. 

Удаление эпендимомы IV желудочка. Интраоперационная фотография. 1 - полушария мозжечка, 2 - опухоль. 

Пост-хирургическая радиотерапия улучшает прогноз для жизни. Тем не менее, дозо-зависимое влияние радиотерапии не доказано, хотя, возможно и существует.
Новейшие методики, которые облучают только ложе удаленной опухоли, такие как фракционная радиотерапия или стереотаксическая радиохирургия, позволяют снизить дозу облучения по сравнению с традиционной радиотерапией. Это позволяет эффективно контролировать рост опухоли и снизить побочные эффекты, как например, расстройства интеллекта, задержку роста и гипотиреоидизм.