У человека 23 межпозвонковых диска от шейного до поясничного уровня. Межпозвоноквых дисков нет между CI и CII шейными позвонками и между копчиковыми и крестцовыми позвонками.  Межпозвонковые диски имеют две функции – облегчение движений между телами двух соседних позвонков и обеспечение защиты позвонков при осевой нагрузке.

Нормальный диск состоит из двух частей – ригидного фиброзного кольца и более мягкого пульпозного ядра. При рождении диск на 80% состоит из воды, однако с возрастом запасы влаги теряются, что приводит к постепенной дегенерации и “изнашиванию дисков”.

Дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее выражены в возрасте от 20 до 50 лет. До 50 % всех хирургических вмешательств в стационарах нейрохирургического профиля выполняется по поводу патологии дисков на пояснично-крестцовом уровне. В России частота грыж межпозвонковых дисков составляет примерно 300 случаев на 100 000 населения. Чаще заболевают мужчины трудоспособного возраста и лица, профессия которых связана с длительным сидячим положением, например шоферы. В 48 % случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46 % случаев — на уровне L4-L5, остальные 6 % на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела. Грыжи на шейном уровне встречаются в 50 случаях на 100 000 населения. Чаще всего они возникают на уровне СV–СVI или СVI–СVII.  Грыжи дисков грудного отдела позвоночника составляют менее 1% всех грыж межпозвонковых дисков.

Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее распространенным и самым тяжелым проявлением остеохондроза позвоночника. При этом развивается болевой корешковый синдром, который может сопровождаться парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. Около 19% больных с грыжами межпозвоночных дисков нуждаются в оперативном лечении.

 

Схема образования грыжи диска

Болезнь возникает в результате разрыва межпозвонкового диска. Образуемая при этом грыжа, выпячиваясь назад и в сторону, давит на корешок нерва в месте его выхода из спинномозгового канала и вызывает воспаление, сопровождающееся отеком. Это объясняет, почему боли и потеря чувствительности появляются лишь через сутки после начала болезни. Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.

 

Клиническая картина

Клиническая картина грыж межпозвонковых дисков зависит от уровня поражения. На начальных этапах заболевания пациенты жалуются только на боль в пояснице или в шее, вертебральный и корешковый синдромы проявляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.

- Поясничный уровень - локальные боли в ногах (ноге), нарушение движения в ногах (ноге), нарушением чувствительности в ногах (ноге), нарушение движения в стопах (стопе), нарушением функций тазовых органов (расстройство мочеиспускания и потенции).

 

- Шейный уровень - локальные боли в руках (руке), нарушение чувствительности в руках (руке), нарушение движения рук (руки), головокружение. Ранний симптом – боль в шее, непостоянная, ноющая, локализована по задней поверхности, сопровождается напряжением паравертебральных мышц, выпрямлением шейного лордоза, усиливается при поворотах головы, при вызывании симптома Ласега и Нери (приближения подбородка к груди), при кашле и чихании. При грубой компрессии спинного мозга нарушение движений в ногах и нарушений функций тазовых органах (миелопатический синдром).

Диагностика

Методом выбора диагностики грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости проводится неинвазивная МР-миелография или инвазивная КТ-миелография. Необходимо помнить, что рентгенография и компьютерная томография не дают объективной информации о состоянии мягких тканей, нервных корешков и межпозвонковых дисков.

МРТ пациента с грыжей диска LV- SI позвонков (отмечено звездочкой)

 

Консервативное лечение

Комплекс специальных упражнений (ЛФК), позволяющих укрепить мышечный корсет. Однако существует риск резкого ухудшения состояния вплоть до необходимости неотложной операции.

Мануальные методики (мануальная терапия, хиропрактика и пр.), которые направлены на изменение напряженности мышц позвоночника и уменьшения нагрузки на диск. Необходимо помнить, что в большом проценте случаев применение мануальных методик при секвестрированных грыжах дисков приводит к развитию грозных осложнений, включая развитие грубых параличей в конечностях. Поэтому не рекомендуется начинать никакие мануальные процедуры до выполнения МРТ и консультации невролога или нейрохирурга.

Также в арсенале консервативной терапии используются противовоспалительные, нейропротективные препараты и миорелаксанты центрального действия, которые позволяют купировать болевой синдром, но при этом грыжа никуда не исчезает. На сегодняшний день не существует ни одного препарата, который бы вызывал уменьшение размеров грыжи!

 

Хирургическое лечение.

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) — это нейрохирургическая операция, являющаяся наиболее эффективным методом лечения. Удаление грыжи межпозвоночного диска при этом происходит при минимальной травматизации паравертебральных мышц, максимально возможном сохранении костно-связачного аппарата с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа. На кожу накладывается косметический внтурикожный шов. Операция проводится под общим наркозом в положении больного на животе, с длиной разреза 3-4 см. Риск послеоперационных осложнений минимален и составляет не более 0,3%. Пациент активизируется на следующий день после операции, выписаться из стационара на 4-5 день после чего может приступить к нефизическому труду через 4-7 дней, а к физическому - через 2 – 3 недели. На мой взгляд, микрохирургическая дискэктомия является оптимальной методикой хирургического лечения на любом уровне.

Интраоперационная микрофотография во время удаления грыжи диска LIV - LV. 1 - грыжа, 2 - сдавленный корешок.

Интраоперационная микрофотография после удаления грыжи диска LIV - LV. 1 -корешок свободен, стрелкой указана полость межпозвонкового диска.

МРТ пациента с грыжей межпозвонкого диска на шейном уровне до операции.

МРТ того же пациента после хирургического удаления грыжи (операция передней шейной фораминотомии).

Эндоскопическое удаление грыжи

Применение эндоскопа позволяет сохранить тот же доступ и ту же технику оперирования на позвоночнике, как при микрохирургическом удалении, однако размеры разреза и всего доступа уменьшаются до 2,5 см.  Риск послеоперационных сопоставим с таковым при микрохирургической дискэктомии, хотя может быть и выше из-за худшей визуализации вследствие небольшого разреза. Пациент может ходить в день операции или на следующий день, выписывается из стационара на 3 – 4 день после операции. Послеоперационное течение не отличается от такового при микродискэктомии.